Тонкие расщепленные кожные лоскуты (по Тиршу) состоят: из эпидермиса и сосочкового (верхней его части) слоев дермы. Широко применяют для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, глазницы. В таких случаях пересадки кожи осуществляют на твердых вкладышах с СТЕНС или мягких вкладышах с йодоформной марли. Термопластичную массу (стене) предварительно разогревают в горячей воде и при умеренном давлении заполняют ею рану (полость), прижимают к раневых стенок. После того, как стене затвердеет, на его поверхность, обращенную к стенкам раны, накладывают кожный лоскут эпителием к СТЕНС и закрепляют на нем клеолом. Кусок кожи имеет вплотную прилегать к раневой поверхности. Вкладыш фиксируют в неподвижном состоянии и удаляют только через 8-12 дней.
При гладком течении послеоперационного периода тонкие кожные лоскуты приживаются через 7-8 дней. Сначала лоскут имеет бледный, сухой и пергаментную вид. В дальнейшем саженец становится более розовым и толстеет, а переходящие на прилегающую ткань края лоскута сглаживаются. Отрицательной стороной применения тонкого куска является то, что впоследствии эти куски имеют тенденцию к сморщиванию, что происходит в результате рубцевания ткани, которая находится под лоскутом.
Болевая и тактильная чувствительность в трансплантате начинает восстанавливаться через 1-2 мес. (сначала по краям, а затем и в центре) и заканчивает свое восстановление через 5-6 мес. (в зависимости от величины лоскута). Под действием давления, травмы или температурных воздействий эти куски могут трескаться и изъязвляются, а в дальнейшем инфицироваться и плавиться.
Средние и толстые расщепленные кожные лоскуты применяют для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, кожного покрова век, при скальпированных ранах, а также для временного закрытия больших инфицированных ран у тяжелобольных или при наличии гранулирующих ран, гранулирующих (на лице, голове и шее). В остальных случаях применяют двухэтапное (отсроченное) пересадки кожи. Сначала проводят подготовку раны к пересадке кожи: антисептическую обработку раневой поверхности, накладывают мазевые повязки, повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, а избыток грануляций иногда прижигают 25% раствором серебра нитрата (не желательно). После того как рана покрывается тонкими грануляциями, приступают к закрытию ее свободным кожным трансплантатом. Саженцы подшивают к эпителия краев раны или к подлежащим тканям.
Пересаженные кожные лоскуты всегда подвергаются сокращению, что вызывает вторичные деформации. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринным пленкой и не перевязывают до полного заживления под повязкой.
Пересадка кожи на всю толщу наиболее полноценно замиицае отсутствует кожный покров. Пересаженный лоскут сохраняет обычное окраски и подвижность, в клочья восстанавливается функция сальных и потовых желез, а также рост волос (А.С. Яценко, 1871). Саженец с повношаровои кожи наиболее чувствителен к неблагоприятным условиям, которые могут возникать при ее пересадке. Повношарови клочья хорошо приживаются на соединительной ткани, фасциях и мышцах, а на рыхлой клетчатке, окорока, кости и грануляционной ткани эти саженцы чаще не приживаются.
Недостатком метода является то, что рана на донорской области после иссечения куска самостоятельно не епителизуеться и должно быть зашита. Технически иссечение повношарового лоскута кожи заключается в том, что образец саженца вырезают по форме на отмыть рентгеновской пленке и помещают на донорскую участок. Иссечение кожи осуществляется с помощью скальпеля. По контуру шаблона рассекают кожу к подкожной рыхлой клетчатки. С помощью пинцета поднимают нижний край или угол лоскута и движениями скальпеля, что пилят, кожу отсекают от подчиненной подкожной жировой клетчатки. Трансплантат, перенесен на воспринимающее ложе, расправляют и фиксируют сначала наводящими швами, а затем накладывают окончательные узловые швы, с помощью которых плотно сопоставляют края раны и саженца. Операцию заканчивают наложением асептической повязки, умеренно давит. Первую перевязку проводят не ранее, чем на 7-8-й день после операции. При пересадке лоскута на гранулирующие раны на 3-5-й день после операции следует проверить состояние трансплантата. При наличии гематомы или гнойного экссудата (нагноение гематомы) саженец перфорируют для эвакуации содержимого, обрабатывают антисептиками и снова накладывают повязку.
Реимплантацию кожи осуществляют после возникновения скальпированных ран с полным отделением большого лоскута кожи или при наличии «узкого мостика» кожи и мягких тканей между раной и лоскутом. Это может быть чаще в области выступающих частей лица и волосистой части головы. Если этот «мостик» не содержит питательных сосудов, а лоскут кожи не претерпел значительных повреждений, то заживление происходит, как при свободном пересадке лоскута полной толщины.
Ф. Буриан (1959) считает, что пересаженная кожа в течение первых 24 часов и более берет питательные вещества из собственного основания. После завершения 24-48 ч начинают прорастать тонкие кровеносные сосуды реципиентного ложа к сосудам пересаженного трансплантата. Пересаженный лоскут кожи должен находиться на новом месте в состоянии определенного натяжения, величина которого должна равняться натяжения кожи на первичном месте взятия трансплантата, так как при сокращении куска уменьшаются или закрываются просвещения пересеченных сосудов. Впрочем, все пересаженные кожные лоскуты получают питательные вещества из реципиентов зоны также и путем их диффузии в лоскут, поэтому не всегда удается, когда нужно, сохранить живыми в повношаровому клочья волосяные фолликулы.
Для улучшения трофики повношарового Капто кожи и сохранения в нем волосяных фолликулов с целью создания, например, бровей, повношаровий лоскут истончают, снимая на нем верхний слой эпителия, затем готовят реципиентного ложе без иссечение кожи, но ее разведением в стороны, затем фиксируют утонченный повношаровий трансплантат в нужном месте и закрывают его сверху разведенными краями местной кожи. Таким образом, повношаровий кожный трансплантат со всех сторон получает питания, что позволяет надежнее сохранить в нем живые волосяные фолликулы. Через 10-14 дней после переноса повношарового лоскута местную кожу над ним высекают, чем переносной лоскут открывают.
Пересадка кожи с Джанелидзе. Лоскут кожи выкраивают П-образным разрезом, длина его должна быть равной длине дефекта, а ширина — не менее половины размера дефекта кожи. Постепенно кусок отсекают от рыхлой клетчатки и накручивают на зажим Кохера. Затем лоскут раскручивают в обратном направлении, делают в клочья малые разрезы в шахматном порядке, чем позволяют лоскута растягиваться, и после этого лоскут полностью отсекают от донорской зоны. Края кожи по границе дефекта мобилизуют дополнительными разрезами, сближают их и взят лоскут кожи накладывают на рану, после чего рану ушивают.
Однако на лице этот метод практически не применяют вследствие неподходящего обеспечения им косметичность вмешательства.
Условия, необходимые для успешного проведения свободного пересадки кожи:
асептичность места проведения пластики и донорской участка;
тщательная подготовка ложа (полный гемостаз, иссечение рубцов на всю глубину, выравнивания раневой поверхности и т. Д.);
удаление из лоскута подкожной рыхлой клетчатки, предотвращает контакт лоскута кожи с раной и задерживает их сращения, (трансплантаты, что пересаживают в полость рта, должны быть как можно тоньше, то есть без соединительной ткани);
правильное формирование кожного саженца (должен быть одинаковой толщины по всей его площади, с учетом его последующего сокращения, бережного отношения к трансплантата, правильный подбор донорской участка и т. Д.);
учитывать наличие роста волос на коже как донорского, так и воспринимающего ложа;
правильное размещение кожного саженца на воспринимающем ложе (тщательное столкновения краев трансплантата и раны, умеренное и равномерное растяжение саженца)
обеспечение местного покоя и плотного контакта кожного трансплантата с раневой поверхностью воспринимающего ложа течение всего периода приживления саженца за счет наложения повязки и обеспечения полного функционального покоя оперированных тканей на 10-14 суток.
Свободное пересадки кожи на лицо и шею требует тщательного планирования и соблюдения правил техники проведения оперативного вмешательства. Обильное кровоснабжение мягких тканей челюстно-лицевой области, с одной стороны может обеспечить хорошее приживление трансплантата, а с другой — способствовать развитию гематомы, располагающейся под саженцем и ухудшает его питания. Есть возможность инфицирования за счет близкого расположения полости рта и носа.
Подвижность тканей приротовои участка, и лица в результате сокращения жевательных и мимических мышц (еды, дыхание, речь, мимика), требуют обеспечения покоя и плотного соприкосновения саженца с раневой поверхностью ложа течение всего периода приживления кожного трансплантата.
Биологические основы и результаты свободного пересадки кожи
В свободно пересаженном кожном автотрансплантати происходят закономерные процессы перестройки, в которых выделяют три периода: адаптации к новым условиям существования, регенерации и стабилизации.
Период адаптации к новым условиям существования продолжается двое суток; при этом имеет место бессосудистого питания трансплантата (за счет осмоса питательных веществ); эпидермис и сосочковый слой дермы некротизируются.
Начало периода регенерации совпадает с началом реваскуляризации трансплантата, который отмечается уже с 3-го дня и продолжается до конца 2-го, а иногда и 3-го месяца. Период регенерации завершается восстановлением (в общих чертах) характерных для кожи структур. Активно процессы регенерации протекают между пятым и десятым днями.
Период стабилизации трансплантата кожи начинается с 3-го месяца после пересадки и характеризуется медленным течением процессов восстановления, совершенствованием органных особенностей кожи, так как в результате трансплантационной регенерации не достигается полного восстановления всех ее органо структур.
Между описанными периодами существует прямая зависимость. Глубина некроза частей трансплантата кожи в адаптационный период отражается на полноте трансплантационной регенерации, несовершенство которой, в свою очередь, затягивает срок достижения кожным трансплантатом окончательной строения в периоде стабилизации.
Кожная пластика с использованием расщепленного кожного лоскута является самым простым способом заживить обширные раневые поверхности.
Смысл этой пластики заключается в использовании тонкого 0,1-0,8 мм поверхностного слоя кожи, который забирается специальным инструментом дерматомом. Этот кожный лоскут перфорируется, что позволяет увеличить его площадь в несколько раз.
После этого он укладывается на подготовленную воспринимающую рану и фиксируется отдельными швами.
В результате операции пересаженная кожа врастает в рану и закрывает ее. Участок, откуда кожа забиралась заживает самостоятельно, так как ростковая часть кожи остается на месте.
Преимущества кожной пластики в Инновационном сосудистом центре
По сравнению с другими клиниками нашей страны Инновационный сосудистый центр имеет неоспоримые преимущества в применении методов пластической хирургии для лечения сосудистых больных. В нашей клинике закрытием кожных ран и трофических язв занимаются в специализированном отделении по лечению критической ишемии. Таким образом, лечением ран занимаются хирурги, которые и обеспечивают восстановление кровообращения, необходимое для успешного заживления раны.
Нам хорошо известно течение раневых процессов у пациентов и мы выбираем для каждого случая необходимое время и метод закрытия трофической язвы или раны. Для подготовки ран к пересадке кожи мы используем методы активной подготовки раневой поверхности. Перевязки и антибактериальные препараты назначаются с учетом чувствительности раневой микрофлоры.
Благодаря инновационным технологиям нам удается заживить такие раны, за которые не берется ни одна другая клиника в нашей стране!
Подготовка к кожной пластике
Для успеха кожной пластики необходимо соблюсти ряд условий. Организм человека должен быть стабилизирован по показателям крови, синтеза белка. Необходимо остановить инфекционный процесс. Условия для выполнения кожной пластики должны быть местными:
- Хорошая кровоточивость краев раны, активные сочные грануляции.
- Рана в стадии грануляции (без признаков активной инфекции и гнойного воспаления).
- Рана должна хорошо кровоснабжаться (предварительно кровообращение должно быть восстановлено).
- Рана должна быть ощищена от омертвевших тканей с помощью физических и химических методов.
Общие условия для выполнения кожной пластики:
- Уровень белка в крови должен быть не менее 60 г/литр.
- Уровень гемоглобина не менее 90 г/литр.
- Пациент должен быть стабилизирован по общему состоянию
Непосредственная подготовка к операции предполагает бритье места забора кожного лоскута, катетеризация мочевого пузыря, установка эпидурального катетера для анестезии.
Обезболивание
При операциях на конечностях используется преимущественно эпидуральная или спинальная анестезия. Преимущество их заключается в локальном воздействии на организм. Эпидуральная анестезия позволяет осуществлять продленное обезболивание в послеоперационном периоде.
С целью контроля над функциями сердечно-сосудистой системы к пациенту подключается специальный слядящий монитор.
Как проходит операция
Пациент помещается на операционном столе так, чтобы был обеспечен хороший доступ к ране. После обработки операционного поля и закрытия зоны операции стерильными простынями проводится хирургическая обработка трофической язвы или раны. Во время этой обработки удаляются все оставшиеся некротизированные участки тканей и обеспечивается точечное кровотечение из грануляций.
После этого производится забор расщепленного кожного лоскута. В толщу кожи нагнетается физиологический раствор, который приподнимает собственно кожу и облегчает ее разделение. После создания такой "водной подушки" производится забор лоскута с помощью специального инструмента - электродермотома. Это специальный дисковый нож, который выставляется на определенную толщину необходимого лоскута. После этого бритва этого дерматома снимает тончайший кожный лоскут нужного размера.
Для увеличения площади кожного лоскута его пропускают через специальный инструмент - перфоратор. Перфоратор в шахматном порядке наносит небольшие разрезы на лоскуте. Теперь лоскут при растягивании может покрыть площадь в несколько раз большую, чем его изначальная.
После перфорации лоскут размещают на раневой поверхности и моделируют по форме раны. С целью фиксации его подшивают тончайшими швами к краям раны и прижимают давящей повязкой.
Донорский участок закрывают конурной повязкой с антисептиком.
Особенности послеоперационного периода
Первую перевязку после пересадки лоскута желательно делать через 2-3 дня после операции. За это время большая часть лоскута прирастает к грануляционной ткани и не отрывается при смене повязки. В любом случае смену повязки надо проводить крайне аккуратно, снимая ее послойно с помощью инструмента.
Во время перевязки отмечается фиксация пересаженного лоскута к грануляциям, убираются не прихватившиеся кусочки кожи. Если отмечается локальная инфекция, то берется посев и используются повязки с антисептиками.
Донорскую рану можно не открывать, если не наблюдается признаков ее инфицирования. Достаточно поменять повязку сверху. Со временем кожа эпителизируется и повязка отойдет сама. Обычно через на 14 - 21 день после операции.
Прогноз после кожной пластики
Если операция проводится по показаниям, при условии устранения причин развития некрозов и трофических язв, то результаты кожной пластики очень хорошие. Правильно проведенная операция заканчивается успехом в 95% случаев. В послеоперационном периоде происходит постепенная замена пересаженной кожи своим эпидермисом, что проявляется в появлении небольших корочек, под которыми заметна молодая кожа.
Аутодермопластика может являться окончательным методом закрытия ран, если эта рана не находится на опорной поверхности или в области крупного сустава. В таких местах молодая кожа может повреждаться при нагрузке с образованием трофических язв. Для опорных и костных поверхностей лучше использовать полнослойную кожную пластику лоскутами на сосудистой ножке.
Наблюдение и лечение в послеоперационном периоде
Оперирующий хирург должен наблюдать пациента до полной эпителизации трофической язвы или раны, на которую была пересажена кожа.
В послеоперационном периоде могут назначаться препараты, которые уменьшают процесс рубцевания кожи в области пластики. Эти мази (Контратубекс) могут втираться в рану на протяжении 3-6 месяцев и способствуют формированию мягкого нежного рубца.
Окончательный исход операции по пересадке кожи зависит от течения сосудистого заболевания, которое послужило причиной образования трофической язвы или некротической раны. Поэтому основное наблюдение проводится за результатами сосудистого этапа лечения.
Саженец расщепленной кожи содержит эпидермис, целиком сосочковый и часть сетчатого слоя дермы. В зависимости от содержания большей или меньшей части сетчатого слоя дермы расщепленные кожные саженцы разделяют на толстые, приближающиеся по своим свойствам к полно-слойным кожным саженцам, кожные саженцы средней толщины и тонкие, содержащие эпидермис и самые поверхностные участки сосочкового слоя дермы.
Кожный покров, восстановленный свободной пересадкой расщепленных кожных саженцев, отличается от нормальной кожи цветом, меньшей эластичностью, подвижностью. Такая кожа после приживления подвержена
некоторому сморщиванию, менее устойчива к механическим нагрузкам. Под ней не восстанавливается слой подкожной жировой клетчатки. В то же время расщепленные кожные саженцы можно пересаживать на любые, лишенные покровов ткани, если они жизнеспособны. Лучшей почвой для приживления таких лоскутов являются подкожная жировая клетчатка с малым количеством жира, фасция, мышцы, грануляции; хуже расщепленные кожные саженцы приживают к подкожной жировой клетчатке с большим количеством жировых элементов, сухожилиям, кортикальной пластинке кости. Раневые поверхности, оставшиеся после иссечения расщепленных кожных саженцев, эпителизируются самостоятельно без применения дополнительных пластических приемов в течение 2-5 нед. Это позволяет применить такие лоскуты любого необходимого размера.
Большая устойчивость к неблагоприятным условиям свободной пересадки и лучшая приживляемость по сравнению с полнослойными кожными лоскутами способствовали широкому распространению расщепленных кожных саженцев при замещении дефектов кожного покрова как в экстренной, так и в плановой хирургии.
Свободная пересадка расщепленных кожных саженцев показана при необходимости закрытия обширных раневых поверхностей при первичной хирургической обработке ран с потерей покровных тканей, на этапах лечения термических поражений, гнойных ран. В плановой хирургии необходимость свободной пересадки расщепленной кожи возникает при замещении обширных Рубцовых поверхностей, пересадке кожи на рубцовые, трофически измененные ткани.
На лице кожные лоскуты, содержащие 80-50% толщины кожи, допустимо применять в тех случаях, когда имеются противопоказания к пересадке полнослойных кожных саженцев. Показания к преимущественному использованию расщепленных кожных саженцев возникают только при восстановлении кожного покрова век и при необходимости замещения дефектов слизистых оболочек полости рта, носа, глазницы и др.
Чем менее благоприятны условия для приживления, тем более тонкий кожный саженец следует применять для пересадки. Тонкие кожные лоскуты, содержащие менее 50% толщины кожи, следует использовать с целью временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных. Формирование ложа следует проводить, руководствуясь теми же правилами, что и при пластике полнослойными кожными лоскутами. Обнаженные сухожилия, фасции, надкостницу, кость необходимо попытаться закрыть окружающими мягкими тканями. При отсутствии такой возможности расщепленный лоскут кожи может быть пересажен на перечисленные образования. В кортикальной пластинке кости предварительно необходимо сделать множество насечек бором или другим инструментом до появления капиллярного кровотечения. Большое значение имеет тщательный гемостаз,
При эпителизации гранулирующих ран с площадью 500 1000 см 2 целесообразно предварительное полное иссечение грануляций. При ранах большей площади кожной пластике должно предшествовать только частичное иссечение маложизнеспособных инфицированных грануляций. Мелкозернистые, розовые, малокровоточащие грануляции являются хорошей почвой для пересадки расщепленной кожи. Точное соответствие формы и величины кожного саженца раневому ложу необходимо только при пластике дефектов лица. В этом случае справедливы все рассуждения, указанные в разделе о пластике полнослойными кожными саженцами. При определении величины лоскута необходимо учитывать сокращение кожи, наступающее после ее приживления. Иссечение лоскутов расщепленной кожи возможно на любых участках кожного покрова человека. Наиболее удобны следующие отделы: наружная поверхность плеча, наружная, внутренняя, передняя и задняя поверхности бедра, спина, ягодицы, живот, грудь. Нецелесообразно срезание кожи с участков, важных в функциональном отношении, со стоп, кистей, области крупных суставов, молочных желез, щей. По возможности следует воздержаться от одновременного срезания кожи на задней и передней поверхностях тела, так как это затрудняет ведение послеоперационного периода и ухудшает самочувствие больных. При необходимости допустимо повторное иссечение расщепленных кожных саженцев с заживших донорских участков, что возможно уже через 3-4 нед после предыдущей операции.
При кожной пластике во время первичной хирургической обработки ран или при эпителизации гранулирующих поверхностей предпочтительнее вначале иссечь кожные саженцы, а затем приступить к обработке инфицированных ран. При пересадке кожи в плановом порядке операцию обычно начинают с формирования ложа, а затем иссекают требуемый кожный саженец. Расщепленные кожные лоскуты относительно небольшого размера (до 100 см 2) можно срезать вручную скальпелем. Проводят местное обезболивание. При этом мягкие ткани следует инфильтрировать слабыми растворами анестетика или изотоническим раствором хлорида натрия до образования плотной «подушки» с ровной, возвышающейся над окружающей кожей поверхностью. На этот участок наносят границы будущего кожного саженца, по рисунку скальпелем рассекают кожу до глубоких слоев дермы или подкожной жировой клетчатки. Края раны начинают зиять, вследствие чего ограниченный ею участок кожи, подлежащей иссечению, несколько приподнимается над окружающими его тканями. Это позволяет расщепить и иссечь намеченный участок кожи заданных толщины и формы опасной бритвой, не повреждая при этом соседние участки. Лезвие бритвы полезно смочить изотоническим раствором хлорида натрия. Иссечение кожи производят плавными пилящими движениями. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной или антисептической пленкой и не перевязывают до полного заживления под повязкой. Раны небольших размеров можно зашить наглухо после предварительного иссечения сохранившихся глубоких слоев кожи. При пересадке на раневые поверхности и грануляции больших расщепленных кожных саженцев их обычно перфорируют; исключение составляет кожа, пересаживаемая на лице. Саженцы подшивают к краям ран редкими швами. Если ткани в области краев ран разрыхлены и кровоточат, кожные лоскуты могут быть уложены на рану с перекрыванием ее краев и придавлены к дну и краям марлевыми шариками без дополнительного закрепления швами. Это предупреждает кровотечение из мест вколов иглы и затекание крови под пересаженный лоскут.
При применении кожных лоскутов, содержащих 2/3 толщины кожи, в плановой хирургии техника подшивания саженцев к краям раны и наложение повязок не отличаются от таковых при пересадке полнослойных лоскутов кожи. При пересадке кожи на нижнюю губу, щеки, хрящевую часть носа целесообразно применять внутриротовую шину, пробки с опорной площадкой, трубки.
При пересадке расщепленной кожи на верхние веки может быть использована методика подшивания саженца к краям раны частыми швами из конского волоса с последующим наложением повязки из мелконарезанной марли, смоченной в растворе риванола. Применяют и другую методику. Из зубоврачебной оттискной массы Стента изготавливают отпечаток раневого ложа. Кожный лоскут приклеивают к вкладышу клеолом и укладывают на рану. При желании лоскут кожи можно пришить к краям раны несколькими швами. Сверху накладывают мягкую повязку. Применение твердой пластинки из слепочной массы облегчает удержание века в расправленном состоянии.
При пересадке кожи в дефекты слизистых оболочек из слепочного материала также изготавливают оттиск раны. Саженец приклеивают к вкладышу и вводят в рану. Для закрепления трансплантата и вкладыша используют мягкие повязки. При пересадке кожи в полость рта применяют предварительно изготовленную пластмассовую шину с балконом, препятствующим смещению трансплантата и вкладыша, и мягкую повязку, удерживающую нижнюю челюсть в неподвижном положении. В носовые ходы кожу пересаживают на трубках или стентовых вкладышах.
В течение 6 дней после пересадки расщепленной кожи больные соблюдают постельный режим, питаются жидкой пищей. При отсутствии показаний первую перевязку проводят на 6 7-е сутки, удаляют все повязки, снимают швы. В послеоперационном периоде используют те же средства, что и при пересадке полнослойных кожных лоскутов. При восстановлении кожного покрова в области шеи, сгибательных поверхностей суставов после их Рубцовых контрактур возможно вторичное сморщивание тканей, расправленных во время операции кожной пластики, Для удержания достигнутого результата в течение 6 мес после операции в этих областях следует применять специальные шины, давящие повязки, тепловые процедуры, проводить лечебную гимнастику. После приживлепия кожного саженца в полости рта изготовленный во время операции вкладыш следует при необходимости уменьшить, парафинировать и носить не менее чем 3 пед после пересадки. Затем больного необходимо протезировать.
а) Показания для пластики расщепленным кожным трансплантатом
:
- Относительные показания: гранулирующая раневая поверхность без какой-либо существенной инфекции.
- Противопоказания: местная инфекция; покрытая корками поверхность раны; обнаженные сухожилия, фасция или кость.
- Альтернативные операции: полнослойный кожный трансплантат, перемещаемый лоскут, кровоснабжаемый трансплантат, свободный или на ножке.
б) Подготовка к операции . Подготовка пациента: побрейте донорское место (например, передневнутреннюю поверхность бедра).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента
:
- Неудачная трансплантация кожи
- Осложнения заживления донорского места
г) Обезболивание . Местное обезболивание, в редких случаях - регионарное или общее обезболивание.
д) Положение пациента . Зависит от места расположения раны, обычно лежа на спине.
е) Доступ . Зависит от места расположения раны.
ж) Этапы кожной пластики расщепленным трансплантатом
:
- Донорское место
- Процедура забора
- Сетчатый трансплантат
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы
:
- Расщепленные кожные лоскуты включают только эпидермис с фрагментами росткового слоя.
- Если установка глубины дерматома правильная (0,5-0,7 мм), то на поверхности донорского места возникает множество мелких кровоточащих точек.
- Немедленно закройте донорское место тампоном, смоченным в изотоническом солевом растворе и местном анестетике (с максимальной дозой анестетика).
- Чтобы предотвратить образование гематомы или серомы с последующим отделением расщепленной кожи от ее ложа, при покрытии трансплантат следует слегка придавливать.
и) Меры при специфических осложнениях . Неудача трансплантации обычно связана с неадекватным состоянием раны (ишемия, инфекция, отделение трансплантата от ложа гематомой или серомой), если необходимо, выполните пластическую хирургическую реконструкцию.
к) Послеоперационный уход после кожной пластики расщепленным трансплантатом
:
- Медицинский уход: Проверка трансплантата через 1-3 дня, затем с интервалами в несколько дней. Первая смена повязки на донорском месте через 3 дня: осторожно снимите повязку, предварительно смочив ее.
- Активизация: чем раньше, тем лучше, в зависимости от месте расположения раны.
- Физиотерапия: не требуется.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.
л) Техника кожной пластики расщепленным лоскутом
:
- Донорское место
- Процедура забора
- Сетчатый трансплантат
1. Донорское место . Расщепленный кожный лоскут включает ткани от поверхности кожи до сосочкового слоя (что соответствует глубине волосяных фолликулов). Расщепленный лоскут можно забрать на различную глубину: от 0,5 до 1,0 мм.
2. Процедура забора . Забор расщепленного трансплантата производится с помощью электрического дерматома. Глубина среза дерматома варьирует от 0,4 до 0,6 мм. Кожа обрабатывается жидким парафином и натягивается ладонью руки или небольшими металлическими пластинками. Хирург накладывает дерматом на требуемую область (предпочтительно внутреннюю поверхность бедра), а ассистент осторожно удерживает забранную кожу под натяжением двумя зажимами.
3. Сетчатый трансплантат . Система для изготовления сетчатого трансплантата формирует из расщепленного кожного лоскута сеть, тем самым, увеличивая его площадь. Было показано, что целесообразным является соотношение 1:1,5 или 1:2.
Большее соотношение показано для больших дефектов (обширных ожоговых ран), хотя эпителизация в этом случае существенно замедляется. Забранная кожа фиксируется к дефекту одиночными швами или кожными скобками и прижимается к раневой поверхности давящей повязкой. Операцию завершает неадгезивная повязка, легкое прижатие и иммобилизация. Первая смена повязки производится примерно через 3 дня.
Аутодермопластика относится к операциям по пересадке кожи. Суть пластики кожи заключается в воссоздании поражённого участка кожного покрова в случаях, когда естественные процессы регенерации клеток не могут полноценно справиться с этой задачей. В каких случаях может потребоваться пересадка кожи?
К сожалению, существуют ситуации, когда ткани кожи подверглись механическому или термическому воздействию, воспалительному или бактериальному дегенеративному процессу, после чего на месте контакта кожа приобретает вид рубца, ожога или незаживающей раны. Пересадка кожного покрова – тот тип пластической хирургии, который даёт поражённым шанс на выздоровление и последующую полноценную жизнь без комплексов из-за эстетических проблем.
В чём суть операций кожной пластики и зачем они назначаются
Пластика кожи представляет собой процесс пересадки тканевого материала, который может осуществляться разными способами. Любые пластические операции отличаются от лечебных хирургических вмешательств тем, что их технику описать несколько сложнее.
Работа должна быть точной и тонкой не только с точки зрения функционирования пересаживаемой ткани и её приживления, но и с точки зрения эстетики.
По сути, пластика кожи – это процесс замещения поражённой ткани донорским материалом. Для её проведения необходимо наличие определённых показаний, когда восстановить нормальное состояние кожи можно только посредством пересадки здоровой ткани. Так, среди показаний к такому типу операций медики чаще всего называют ожоги.
Ожоговые повреждения могут быть вызваны воздействием высоких температур (термические) или агрессивных химических веществ, например, щелочей или кислот (химический тип ожога). Также медики различают электрический ожог после взаимодействия человеческого тела с электрическим током высокого напряжения, и лучевой ожог – такие травмы можно получить от инфракрасного или ультрафиолетового излучения. На самом деле, даже загар, который человек получает на пляже или в солярии, является ожогом, но он имеет незначительную глубину поражения ткани, поэтому редко когда может представлять опасность для человека.
Пересадка кожи может рекомендоваться в случаях, когда больному проводятся пластика лица, операции по восстановлению целостности нёба, или по восстановлению функциональных возможностей суставов. Кроме того, кожная пластика назначается при наличии обширных рубцов, длительно незаживающих ран, пролежней, трофических язв.
Разновидности пластики кожи: аутодермопластика и другие методики
Как происходит кожная пластика? В процессе операции, замещает поражённую ткань нормальной здоровой кожей. В зависимости от того, какой тип донорского материала применяется для пластики, различают:
- аллотканевые операции, когда для замещения подбираются фрагменты кожных покровов другого человека, то есть постороннего донора;
- клеточные: в этом случае ткань и клетки для пересадки воссоздаются искусственным путём в условиях лаборатории;
- аутотканевые операции или аутодермопластика: пересаживаемый материал берётся непосредственно у самого пациента.
Особенность аутотканевой пластики заключается в том, что если площадь поражённой кожи превышает 30-40% всех кожных покровов, покрыть их за счёт ресурса организма пациента просто невозможно, поэтому её назначение невозможно. Кроме того, пересадка донорского лоскута кожи требует не только ювелирной работы по подживлению нового фрагмента, но и грамотного хирургического вмешательства в месте образования донорских ран. Ведь совершенно алогичным будет такое взятие кожи пациента для пластики, например, ожоговых рубцов, после которого на месте взятия здорового лоскута останется другой рубец.
В процессе доктор может использовать полностью отделённые куски кожи, или так называемые лоскуты на ножке. Средняя рекомендованная толщина лоскута кожи для пересадки – 3 миллиметра.
Методики и виды аутодермопластики
В зависимости от площади раны, её рельефа, а также характера сопутствующих пластике хирургических вмешательств, хирург может назначать осуществление различных видов аутодермопластики:
- пластики местными тканями;
- иссечения краёв и дна раны, с последующей мобилизацией краёв и наложением шва;
- метода Тирша-Фомина, когда на гранулирующую или свежую раневую поверхность пересаживаются лоскуты кожи толщиной не более 1 миллиметра;
- метода Ревердена-Янович-Чайнского-Дэвиса, который ещё называется свободной пересадкой кожи;
- способа Лоусона-Олье-Краузе или Драгстедта-Уилсона, который подходит для мест кожи, подвергающихся сильному трению или давлению – в этом случае пересаживается слой кожи вместе с эпидермисом;
- техникой наложения сетевидных и дерматомных лоскутов.
Другая, более общая классификация подразумевает более общее деление методов аутодермопластики на свободную и несвободную. В свою очередь, свободные типы пластических операций подразделяются на васкуляризированные и неваскуляризированные операции.
В первом случае пересадка кожи происходит посредством применения микрохирургического инструментария, хирургического микроскопа и шовного материала. Лоскуты кожи имеют большие размеры и собственную сосудистую сеть, которая во время приживления анастомозируется с сосудами в прилежащей к ране коже.
Неваскуляризированные операции с пересадкой мелких кусочков кожи пользуются меньшей популярностью. Несвободная пластика может проводиться такими способами:
- закрытием раны прилежащей кожей с нанесением дополнительных иссечений или без них;
- закрытием раневой поверхности лоскутом кожи на ножке – он может браться с прилежащих или отдалённых участков тела.
Лоскуты на ножке бывают трёх типов: плоские, трубчатые и островковые.
Разновидности используемых кожных трансплантатов
В процессе операции хирург определяет, какой именно тип лоскута кожи наиболее целесообразно приживлять к поражённому месту. Для этого доктор оценивает характер и степень кожного поражения, рельеф и величину раны. Существуют:
- тонкие трансплантанты: до 0,2 миллиметров (практически не используются в пластической хирургии);
- расщеплённые лоскуты средней толщины: от 0,25 до 0,7 миллиметра;
- полнослойные с толщиной 0,8-1,1 миллиметра.
Расщеплённые трансплантанты имеют гладкий срез, они просто и быстро изымаются, а донорская рана после них заживает быстро и без осложнений.
Полнослойные лоскуты менее подвержены сморщиванию и лучше сопротивляются механическому воздействию. Кроме того, такой материал сохраняет первоначальную окраску, в отличие от расщеплённых лоскутов.
Типы ран, на которые можно приживлять донорский материал
Прежде чем назначить проведение аутодермопластики, хирург изучает особенности раневой поверхности, которая подлежит перекрытию донорским материалом. Приживление лоскутов кожи может осуществляться на грануляционную ткань, на мышечное ложе, фасцию или подкожно-жировую клетчатку.
Пересадка на губчатую кость и надкостницу практически не производится, хотя донорский материал обычно нормально приживается на такой поверхности – из-за сращивания кожи с костью поверхность кожи приобретает вид рубца, поэтому с эстетической точки зрения такая операция бессмысленна.
Как определить, что поражённая поверхность кожи может быть подвергнута операции по пересадке новой кожи? Лечащий врач обращает внимание на:
- отсутствие воспалительных процессов;
- отсутствие признаков экссудации;
- наличие эпителизации краёв раны;
- высокую адгезивность раны.
Подготовка к операции, техника свободной пластики
Аутодермопластика может проводиться только в условиях стационара медицинского учреждения. Перед осуществлением операции, доктор устанавливает наличие у больного противопоказаний к ней, например, нарушений свойства свёртываемости крови, беременности у женщин, острых воспалительных процессов во внутренних органах. Для этого врачу понадобятся результаты анализов больного – общего анализа крови и мочи, коагулограммы, ПЦР на некоторые вирусы.
Если пациент находится в тяжёлом и нестабильном состоянии, в реанимации, подключен к аппаратам поддержания жизнедеятельности, проведение пластики следует отложить до момента стабилизации больного.
Сама раневая поверхность также подвергается специальным подготовительным мероприятиям. Прежде всего нужно убедиться, что принимающая зона свободна от некротических и гнойных масс, и от фибрина. За несколько часов до начала операции необходимо проделать туалет язвы: поверхность раны промывают перекисью водорода, после чего осушают, используя стерильные марлевые тампоны. Края раневой поверхности обрабатываются , после чего её покрывают марлевой повязкой со специальным ферментным порошком, например, химопсином, трипсином или террилитином.
Из-за процессов капиллярной геморрагации поверхность раны быстро покрывается кровью – это играет важную роль для успешного исхода операции. Если же рана не кровоточит, её следует подвергнуть иссечению.
Прежде чем нанести трансплантат на воспринимающую поверхность, хирург повторяет процедуру туалета раны, промывая её изотоническим раствором натрий хлорида.
Процесс пересадки подразумевает свободное укладывание лоскутов кожи на грануляционную поверхность. Рану нужно закрыть полностью, чтобы между лоскутами оставались открытые участки минимальной площади. Далее на место операции накладывается повязка с вазелиновым маслом.
Первая перевязка осуществляется через 7-8 дней, если заживление происходит нормально. Если же на повязке отмечается присутствие гнойных выделений, или если общее состояние пациента характеризуется признаками нагноения, перевязку нужно провести раньше.
Чтобы во время первой перевязки трансплантат и рана не подвергалась травмированию, на лоскуты плотно накладываются марлевые шарики, пропитанные вазелином.
Несвободная кожная пластика: как делается
Хирурги обычно отмечают положительные результаты свободного типа пластики кожи. Однако в тех случаях, когда нужно обеспечить формирование устойчивого кожного покрова, врачи отдают преимущество несвободному типу приживления, в том числе, пластике с лоскутом на ножке по итальянскому или индийскому способу. При этом выкраиванию подлежит вся кожа и слой подкожной клетчатки.
На участке, с которого планируется взятие донорского материала, хирург проделывает два параллельных разреза.
Кожа отделяется вместе с жиром и слоем фасции таким образом, чтобы он с одной стороны держался на полноценной ножке, а с другой – на треть её ширины. Надсечение с двух сторон производится с закруглениями, которые соответствуют форме будущей раны.
Выделенный таким образом лоскут пришивают к краям раневой поверхности. Спустя неделю частично отсечённую кожу полностью отрезают, а разрез зашивают. После такого отсечения питание донорского лоскута происходит за счёт сосудистой системы ножки. Некроз обычно не наступает, если длина лоскута не превышает ширину более чем в три раза.
Через 3 дня после отсечения ножки лоскут отделяется по линии рубца, а хирург приступает к приживлению лоскута, который оформляется окончательно через 15-18 дней.
Итальянский и индийский тип трансплантации имеет некоторые недостатки – из-за взятия крупных площадей кожи, донорская рана требует обязательного лечения, в том числе, с применением антибиотиков. На месте изъятия кожи могут образоваться рубцы.
Для борьбы с раневой инфекцией был изобретён метод трубочного лоскута – в этом случае лоскут кожи сворачивается в виде трубочки раневой поверхностью внутрь. Таким образом, кожный элемент хорошо защищён от инфицирования, менее подвержен рубцеванию, имеет выраженные пластические характеристики. Лоскут этого типа хорошо приживается в местах, где кожа подвергается постоянному трению и механическому воздействию.
Существует множество классификаций и типологий методов осуществления кожной пластики, в том числе, аутодермопластики. Её особенность заключается в том, что донорские лоскуты кожи изымаются у самого пациента. Таким образом, человеку, которому назначена операция, не нужно ждать появления подходящего донора, кроме того, собственная, родная организму ткань обычно приживается более быстро и реже отторгается.
